contoh askep KMB

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E

Dengan Diagnosa Medik Asma

Diruang Korpri Paru

PENGKAJIAN

1.      Tanggal pengkajian     : 11 November 2011

2.      Jam                              : 08.30

3.      Oleh                            : Andestia

A.  Data Demografi

1.    Identitas Klien

Nama                                : Ny. E

Umur                                :  38 Tahun

Jenis kelamin                    : Perempun

Agama                              : Islam

Status perkawinan            : Menikah

Pendidikan                       : SMA

Pekerjaan                          : Ibu rumah tangga

Suku/bangsa                     : Sunda/ indonesia

Alamat                             : Pesantren Rt 04/Rw 05

Tanggal masuk RS           : 9 November 2011

No. Rekam Medis            : 00011287

Diagnosa medis                : Asma

2.    Identitas keluarga/ orang terdekat

Nama                                : Tn. T

Umur                                : 42 Tahun

Pendididkan                     : SMA

Pekerjaan                          : Wirasasta

Hubungan dengan klien   : Suami

Alamat                             : Pesantren Rt 04/Rw 05

B.  RIWAYAT KESEHATAN

1.    Alasan Masuk Rumah Sakit

2 hari sebelum masuk rumah sakit yaitu pada tanggal 21 oktober 2011, klien mengalami sesak yang tidak begitu parah masih bisa diatasi dengan minum obat. Karena sesak yang dirasakan klien hilang timbul , maka klien masih bisa untuk beraktivitas seperti biasa. Hingga klien merasakan sesak yang tidak tertahan lagi dan pada akhirnya pada tanggal 23 oktober 2011 klien dibawa ke RS.

2.    Keluhan utama

Sesak

3.    Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengeluh sesak. Sesak bertambah parah apabila berbaring,dan sesak berkurang apabila duduk bersandar (semi fowler). Nafas dirasakan begitu berat, sesak sangat mengganggu aktifitas klien. Sesak dirasakan  dibagian dada, sesak yang dirasakan lamanya tidak tentu.

4.    Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan sejak usia 30 tahun klien sering mengalami sesak, dan pernah dirawat dengan penyakit yang sama yaitu asma

5.    Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan ada anggota keluarga yang lain yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien (asma) yaitu ibu klien.

Daftar Genogram :

C.  Data Biologis dan Fisiologis

1.      Pola Aktivitas Harian

No	Pola Kebiasaan	Sebelum  sakit	Saat sakit	Keluhan
1.	Pola makan -          frekuensi -          jenis -          porsi	3 X perhari  Nasi, lauk pauk 1 piring	3x perhari Bubur nasi,telur ½ piring	Klien mengeluh mual, nafsu makan menurun
2.	Pola minum -          frekuensi -          jenis -          jumlah	5-6 X perhari Air putih 1500cc	3X perhari Air putih 750cc	Klien mengeluh apabila banyak minum perut terasa begah
3	Pola eliminasi a.       BAB -          frekuensi -          warna -          bau -          konsistensi b.      BAK -          frekuensi -          warna -          jumlah -          bau	1x perhari Kuning Khas feces Padat 6x/hari Kuning jernih 1500cc Khas urine	1x/2 hari Kuning Khas feces Padat 3x perhari Kuning pekat 750cc Khas urine	Klien mengeluh sulit untuk Bab, feces keras
4	Pola istirahat tidur -Lama tidur malam - Lama tidur siang -Kebiasaan pengantar tidur	8 jam 1 jam Berdoa sebelum tidur	Tidak tentu Tidak tentu Berdoa sebelum tidur	Klien mengeluh sulit tidur karena klien sering merasa sesak pada malam hari
5	Pola kebersihan -          mandi -          cuci rambut -          sikat gigi -          mengganti pakaian	2x/hari 3x/minggu 2x/hari 2xperhari	belum belum 1x/hari 1x/2hari	Klien mengeluh badannya lengket, tidak nyaman.
6	Pola aktifitas	Klien dapat melakukan aktivitas sesuai dengan peran dan fungsinya secara mandiri.	Di rumah sakit klien Bedrest sehingga tidak dapat melakukan aktivitas sesuai dengan peran dan funsinya sebagaimana mestinya sehubungan dengan rasa sesak yang dirasakan.	Klien mengeluh sesak apabila banyak bergerak.

2.    PEMERIKSAAN FISIK

1.    Penampilan utama           

Klien tampak lemah, klien tampak gelisah, klien tampak sesak.

a.    Status gizi        :

Tinggi badan            : 150 cm         

Berat badan                         : 37 kg

b.    Tanda-tanda Vital

Suhu                        : 35^o c

Tekanan darah         : 100/70 mmHg

Nadi                         : 120x/menit

Pernapasan               : 34x/menit

2.    Pemeriksaan persistem

a.    Sistem Saraf

1)   Kesadaran : GCS 15

·      EYE                : 4

·      VERBAL       : 5

·      MOTORIK     : 6

2)   Status mental klien tidak terganggu

3)   Tidak terlihat tremor dan kejang pada  klien

4)   Refleks patella normal

b.    Sistem Kardiovaskuler

Wajah tampak pucat, TD:100/70, Nadi:120x/menit, conjungtiva terlihat sianosis, bibir sianosis, JVP normal ≤ 2 cm, bunyi jantung S1;S2, perkusi jantung dultnes, tidak adanya pembengkakan jantung, CRT normal ≤ 3 detik, kehangatan ekstremitas atas dan bawah teraba dingin.

c.       Sistem Penginderaan

1.    Sistem penglihatan

Bentuk mata simetris, reflek cahaya +/+, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, ketajaman penglihatan klien dapat membaca papan nama, perawat dalam jarak    30 cm terdapat lingkaran hitam pada pal pebra.

2.    Sistem pendengaran

Klien dapat mendengar dengan baik, terbukti klien dapat menjawab pertanyaan dari perawat dengan baik.

3.   Pengecapan dan penciuman

Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan spirtus, fungsi penciuman klien masih baik.

4.    Perabaan

Turgor kulit baik, klien dapat membedakan panas dan dingin

d.   Sistem Pernafasan

1)   Inspeksi :

·      Hidung simetris dan tampak kokoh, berwarna coklat muda

·      Terdapat pernapasan cuping hidung

·      Tidak terdapat pengeluaran sekret pada hidung dan tidak terdapat nodul

·      Sinus frontalis dan maksilaris tidak terdapat kemerahan

·      Trakhea simetris posisi ditengah

·      Dada simetris dan terdapat retraksi dinding dada

2)   Palpasi :

·      Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung, sinus frontalis maupun maksilaris

·      Terdapat nyeri tekan pada dinding dada

·      Ekspansi paru asimetris

·      Vokal premitus : vibrasi meningkat pada jalur napas utama dan menurun pada jalur napas terakhir

3)   Perkusi : Terdapat bunyi resonan pada permukaan paru

4)   Aukskultasi

·      Trakhea:Bunyi napas vesikuler

·      Ronchi +/+ , Whezing +/+ pada dada

e.    Sistem Endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran KGB, tidak ada masa dan tidak ada keluhan.

f.     Sistem Pencernaan

1)   Mulut dan Kerongkongan

Bentuk : Bibir simetris, Warna merah kehitaman, agak kering, Mukosa mulut lembab berwarna pink, Stomatitis  Urula warna pink simetris, lidah tampak putih dapat digerakan ke segala arah, gusi tidak bengkak, pendarahan    Jumlah gigi 32 tidak ada caries.

2)   Abdomen

Bentuk: Datar dan lembut, tidak beraba benjolan, tidak terdapat nyeri tekan, limfe, hepar tidak teraba, terdapat bising usus di keempat kuadran.

g.    Sistem Muskuloskeletal

1)   Ekstermitas Atas

Rom mampu flexi, extensi, abduksi, addusi,akral dingin

2)   Ekstremitas Bawah

ROM = mampu flexi, extensi, abduksi, adduksi, rotasi, akral dingin, crt normal.

3)   Kekuatan otot

                         t₅          t₅

                   

                              t₅          t₅

h.    Sistem Perkemihan

Ginjal tidak teraba membesar,tidak ada nyeri tekan dan tidak ada nyeri saat perkusi. Bladder teraba kosong dan tidak terdapat nyeri tekan. Terdapat bunyidalness pada kandung kemih

i.      Sistem Integumen

Turgor kulit normal elastis, pertubuhan bulu merata, tidak di temukan viting oedema.

j.      Sistem Reproduksi

Klien mengatakan tidak terdapat benjolan atau nyeri di daerah genetalia klien.

D.  Data Psikologis

a.    Status Emosi

Emosional klien tampak stabil, tidak mudah marah dan sensitif.

b.    Konsep Diri

1.    Body Image

Klien mengatakan klien paling suka dengan bagian kulit klien karena kulit klien putih, tetapi klien mengatakan tidak suka pada badan klien karena selalu kurus.

2.    Identitas Diri

Klien mengatakan dia adalah seorang perempuan. Anak ke 2 dari 3 bersaudara dan telah menikah, mempunyai 3 orang anak.

3.    Peran Diri

Klien mengatakan bahwa selama dia dirawat kegiatannya sehari-harinya sebagai ibu rumah tangga  sudah tidak dapat dilakukannya lagi, dan digantikan oleh ibunya dalam mengurus anaknya.

4.    Ideal Diri

Klien mengatakan bahwa dirinya tidak menginginkan apa-apa,  klien hanya berharap supaya ia bisa sembuh seperti semula.

5.    Harga Diri

Klien berkata dengan keadaan klien saat ini klien tidak dapat mengurus anaknya yang masih duduk dibangku sd. Klien tau tentang penyakitnya saat ini dan klien berharap klien akan cepat sembuh dan dapat berkumpul kembali dengan keluarganya dan dapat kembali mengurus anakknya.

E.  Data Sosial dan Budaya

Dalam menjawab pertanyaan klien relevan dan jelas dalam mengucapkan kata-kata walapun sedikit terengah-engah. Gaya hidup klien cukup sehat klien tidak pernah merokok dan minum-miinuman keras.

F.   Data Spiritual

Klien beragama islam. Klien selaluu melaksanakan shalat dengan alasan bahwa shalat itu adalah kewajibat setiap orang muslim meskipun dalam keadaan sakit. Klien selalu berdoa untuk kesembuhannya dan klien menerima keadaannya saat ini sebagai peringatan dari Alla swt.

G. Data Penunjang

1.    Hasil Pemeriksaan Laboratorium

No	Pemeriksaan	Hasil	Nilai Normal
1	Hemoglobin	12,6	P : 12-16g/dl L : 14-18g/dl
2	Leukosit	6100	4000-9000/ul
3	Trombosit	28100	150000-350000
4	Hematrokit	37,0	P : 35-45% L : 40-55%

H.    Therapi

No	Nama Obat	Dosis	Rute
1	Ventolin Nebu	1 amp	Inhalasi
2	Aminophylin	500 mg	Per Oral
3	Kalmethason	3x2 amp	IV
4	OBH	3x1	Per Oral
5	Amoxillin	3x 500 mg	Per oral
6	Glibenclamid	½-0-1/2
7	Salbutamol	3x 500 mg	Per oral

ANALISA DATA

No	Data	Etiologi	Problem
1	Ds : Klien mengeluh napasnya terasa berat (sesak) Do : Klien tampak sesak Klien tampak sianosis TTV : ·      Suhu: 35o c ·      TD : 100/70mmHg ·      Nadi   :120x/menit ·      Respi :30x/menit                  : 34x/menit -     Ronchi +/+, Wheezing +/+ -     Terdapat pernapasan cuping hidung -     Ekspansi paru asimetris	Inflamasi paru Pertukaran gas tidak adekuat Penurunan kapasitas 02 Gangguan pertukaran 02 Sesak napas	Perubahan Pola Napas